La dirigenza sanitaria pubblica ha la possibilità di esercitare l'attività libero professionale medica in due diverse forme: in rapporto esclusivo con il S.S.N., la cosiddetta attività intramoenia o intramuraria, oppure in rapporto non esclusivo con il S.S.N., la cosiddetta attività extramoenia o extramuraria. L'intramoenia comporta un trattamento economico aggiuntivo, per compensare l'esclusività del rapporto con il S.S.N. Il ricorso all'intramoenia è spesso una conseguenza obbligata per il cittadino dinanzi alle lunghe liste di attesa e alle inefficienze del SSN, in netto contrasto con quanto previsto dalle norme che hanno introdotto tale istituto. Discutiamo come riordinare l'attività libero professionale del medico e come rendere più efficienti le liste di attesa, scegliendo la priorità tra le soluzioni proposte. di Marco Geddes Da Filicaia, Medico epidemiologo, esperto di sanità pubblica Nell'ambito delle attività del servizio sanitario nazionale vi è la libera professione intra-moenia, su cui si pongono alcuni quesiti e tenterò di illustrare brevemente di cosa si tratta la libera professione intra-moenia. La libera professione intra-moenia riguarda sostanzialmente i medici dipendenti a tempo pieno del servizio sanitario nazionale. I medici dipendenti del servizio sanitario nazionale sono circa 110.000 e sono prevalentemente a rapporto esclusivo, nel senso che vi sono due tipi di rapporto: il rapporto esclusivo e il rapporto non esclusivo. Il 94 dei medici ha scelto il rapporto esclusivo e per tale scelta riceve un'indennità di esclusività che ammonta a circa € 11.000 lordi l'anno e inoltre chi ha un rapporto esclusivo può accedere alle funzioni apicali, direttori di unità operativa, di struttura complessa, in sostanza può diventare il primario, per dirla in un termine vecchio. Il rapporto esclusivo però consente, dal 1993 è regolata così, la libera professione intra-moenia. Quando è nata la libera professione intra-moenia, quando è stata istituita, è stata istituita con due o tre obiettivi. Il primo obiettivo era di cercare un equilibrio tra l'attività professionale, cioè la libera professione, e l'attività istituzionale. Il secondo obiettivo, molto esplicito ma fallito, era di concorrere con la libera professione alla riduzione delle liste di attesa, l'idea che poi non si è avverata è che aumentando l'offerta tramite l'attività professionale intra-moenia si riducessero le liste d'attesa. L'altro elemento è di offrire al paziente una scelta non dell'équipe ma del singolo professionista. Ora perché in realtà si va verso la libera professione intra-moenia da parte dei pazienti, da parte dei cittadini? È molto chiaro, da molte indagini. In primo luogo il 75% degli italiani considera il disagio più rilevante le liste di attesa nel servizio sanitario. Secondo elemento: il motivo principale per cui si ricorre alla libera professione intra-moenia per oltre il 66% degli intervistati è la durata delle liste di attesa. Quindi in questo senso la libera professione intra-moenia non solo ha fallito ma in parte contribuisce o certamente non risolve le liste d'attesa. E quali sono le proposte? Le proposte sono due. Una è di consentire l'esercizio libero-professionale intra-moenia solo nelle aziende in cui vi sia una totale trasparenza sulla fatturazione, sul rispetto delle modalità di accesso e in particolare questa proposta indica che è possibile la libera professione intra-moenia solo se le liste di attesa in intra-moenia sono uguali a quelle dell'attività istituzionale. Un criterio giusto, logico a mio parere, un criterio tuttavia largamente affidato poi alla gestione delle singole aziende territoriali o ospedaliere. La seconda proposta, non incompatibile ma che si può integrare con la prima, è di porre un tetto economico agli introiti alla libera professione intra-moenia di ciascun professionista, un tetto elevato, nel senso che la proposta è il 150% rispetto allo stipendio, il che vuol dire in soldoni che un professionista arrivato, perché si parla di professionisti a livello apicale, che fa € 4000 - € 5000 mensili netti in busta paga può aumentarlo con la libera professione fino a € 10/12.500 e questo rappresenta un volume di attività e anche un elemento di equità per dipendenti pubblici a tempo pieno e di equilibrio tra le diverse specialità che accedono, anche per motivi semplicemente di mercato, alla possibilità della libera professione intra-moenia, evitando quei livelli che si arriva a € 1.000.000 in più per libera professione. Faccio presente che i due quesiti non sono incompatibili tra di loro, possono essere integrati, voi potete esprimervi sull'uno o sull'altro o dare un criterio di priorità scegliendoli entrambi.